La práctica del deporte en el niño con cardiopatía congénita
Dr. Enrique Blanca Jover
Unidad de Cardiología Infantil. UGC de Pediatría. Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada.
Son ampliamente conocidos los beneficios de la realización del ejercicio a nivel de todas las esferas de nuestra vida diaria. Para esto no hay edades, y el infante especialmente, puede mejorar sus capacidades físicas, académicas, relacionales y de bienestar psíquico.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una hora de ejercicio físico moderado al día, para niños de entre 5 y 17 años, como medida para incrementar los beneficios de su práctica. Por lo tanto, si consideramos que en la población general es necesaria la realización de actividad física, esto mismo debe de ser aplicado en los casos de afectación cardiaca infantil. Se deben cumplir con las mismas recomendaciones de salud pública, de participación diaria de al menos 60 minutos de actividad física de moderada a vigorosa que sea apropiada y agradable para el desarrollo, incluyendo una variedad de actividades. Además, deben realizar menos de 2 horas al día de actividades sedentarias como ver televisión, usar una computadora y jugar videojuegos.
El asesoramiento sobre la actividad física debe ser una prioridad durante cada visita con un profesional de la salud. La importancia de la actividad diaria debe enfatizarse y fomentarse en todas las visitas clínicas. Los profesionales de la salud deben alentar al paciente (y a sus cuidadores) a hacer preguntas sobre sus niveles de actividad física y deben brindar asesoramiento específico para alentar la actividad física.
En este colectivo, han sido demostrados, asimismo, otros beneficios potenciales de la práctica de ejercicio regular y la adopción de un estilo de vida saludable. A largo plazo, puede ser beneficioso para prevenir la aterosclerosis enfermedad cardiovascular, dislipidemia, obesidad, hipertensión, osteoporosis y diabetes tipo 2, problemas crónicos que se observan con frecuencia en individuos sedentarios, y que pueden empeorar el estado basal de estas patologías. Además, se asocia con un mejor rendimiento de la motricidad grosera, aumentando la positividad emocional, el desarrollo social e intelectual.
Pero la realidad es, que cuando el niño es diagnosticado de algún problema cardiaco, la práctica de actividad física se ve afectada. Esto puede ser por desconocimiento de la patología del niño, y percepción de elevado riesgo en estos casos, unido a mecanismos de sobreprotección. Todo estos hechos poco científicos y muy tradicionales, limitan de una manera no justificada su actividad. Esto lleva a un aumento del sedentarismo y bajas tasas de participación en actividades deportivas. Y puede determinar una menor capacidad física que no obedece a su patología de base.
Pese al peso de los factores anteriormente mencionados, la inmensa mayoría de los niños diagnosticados de diferentes cardiopatías no deben presentar ninguna restricción para la actividad física, estando a los niveles de población general. Solo en casos muy seleccionados se requiere hacer precisiones en este campo, generalmente para promover que el niño siga beneficiándose de su práctica, pero adaptándolo a su patología de base.
En estos niños se toman las decisiones deportivas de acuerdo con una valoración previa completa de su situación cardiovascular (que incluye historia clínica completa, exploración física y exploraciones cardiológicas complementarias, -habitualmente electrocardiograma y ecocardiografía-) realizada por su equipo cardiológico de referencia.
Centrándonos más, en el ámbito de las patologías, los defectos cardiacos congénitos más frecuentes, como los de paredes (comunicación interauricular o interventricular) o de funcionamiento valvulares (aorta, pulmonar), en su grado leve no presentan ninguna restricción a la actividad comparativamente con la población sana. En estadios más avanzados, con mayores niveles de repercusión, con sintomatología, o en cardiopatías complejas, se producen más limitaciones para la práctica deportiva, sobre todo competitiva. Esto no significa que no se haga nada. Aquí debemos de seguir alentando a la realización de ejercicio. En estos casos se puede organizar un modo de vida de activo con programas de entrenamiento físico adecuado.
Evaluación del riesgo
El riesgo relacionado con la práctica de una actividad física debe evaluarse, por lo tanto, de un lado, con la gravedad de la enfermedad cardíaca y, por otro lado, de acuerdo a la naturaleza e intensidad de la actividad considerada. Por eso hemos de tipificar esta última en el paciente.
Hemos de distinguir entre el deporte a nivel recreativo, donde el niño puede parar cuando quiera, suele requerir menos esfuerzo, y el nivel competitivo, que requiere más intensidad, y es reglado. Sobre todo, en el ámbito de la práctica competitiva, para orientarnos en el tipo de esfuerzo físico a realizar y sus repercusiones cardiovasculares, es básico manejar la clasificación que Mitchell hizo de los tipos de ejercicio (figura 1). Ésta, básicamente distingue los deportes según el componente principal de su actividad, estático, con desarrollos de fuerza relativamente grandes con poco o ningún cambio en la longitud muscular o movimiento articular; y dinámico, con cambios en la longitud muscular y movimientos rítmicos que implican un desarrollo de fuerza relativamente pequeño.
De manera general, los ejercicios exigen más al sistema cardiovascular y aumentan el riesgo cuanto mayor es el componente estático y mayor es la intensidad del deporte. Las condiciones del entorno influyen mucho y también deben ser tenidas en cuenta (altitud, temperatura) al igual que las posibilidades de impacto (con dispositivos, balones, entre los propios deportistas, con el suelo o paredes).
La prueba de esfuerzo es una herramienta esencial en esta área porque permite evaluar las capacidades físicas y las adaptaciones cardiorrespiratorias al esfuerzo. Es el banco de pruebas que permite desenmascarar problemas ritmo o mala adaptación al ejercicio. Sigue siendo uno de los exámenes fundamentales para la evaluación de la aptitud para el esfuerzo en el contexto de las cardiopatías congénitas. Esta consiste en un registro protocolizado electrocardiográfico durante el esfuerzo que se realiza en bicicleta o tapiz rodante; nos sirve para la detección de arritmias o trastornos electrocardiográficos asociado a sintomatología en situaciones dinámicas. Llegamos a frecuencias cardiacas máximas o submáximas (85% de la máxima teórica) reproduciendo los efectos de la potencial práctica deportiva a nivel cardiovascular. En niños se requieren condiciones especiales para poder realizarse en buenas condiciones de eficiencia y seguridad. El equipamiento debe ser adecuado a la morfología del niño (ergómetros, medición de la presión arterial, boquillas…). Los protocolos deben ser adaptados con niveles de carga inicial suficientemente bajos y una progresión de la carga adaptada. Se pueden usar diferentes ergómetros para probar de esfuerzo en niños (cinta de correr y cicloergómetro más frecuentemente). El tamaño será el factor limitante para cicloergómetro que, en general, solo se puede utilizar desde 130 cm aproximadamente (alrededor de los 6 o 7 años). Para los pequeños, se podría usar la cinta de correr garantizando su seguridad (arnés, personal al lado del niño).
La ergoespirometría, que añade el análisis de gases respiratorios, con diferentes valores espirométricos, especialmente los relacionados con consumo de oxígeno (VO2); es usada en el ámbito del deporte competitivo, en casos muy seleccionados, para valorar la condición física del niño y las limitaciones al esfuerzo. Las pruebas con estudios de intercambio respiratorio, tienen un interés especial en nuestra población diana. Su medición refleja el aporte de oxígeno por el sistema respiratorio, el transporte del mismo por el sistema cardiovascular y su utilización por la célula muscular durante un esfuerzo máximo. Miden el impacto de la cardiopatía en el rendimiento del ejercicio. También permiten estudiar el umbral ventilatorio que corresponde en general al nivel más alto en el que se encuentra posible mantener un esfuerzo de resistencia aeróbica con una buena tolerancia y baja carga cardiovascular. Este es un elemento muy importante para evaluar la capacidad de deporte y vida cotidiana. Podríamos concluir que la práctica de actividad física y deportiva es altamente deseable en niños con cardiopatía congénita dados todos los beneficios asociados que presenta. Deben ser evaluados por un equipo especializado en el campo de las cardiopatías congénitas y también con competencia en el campo de las pruebas de estrés y enfermedades arrítmicas. El riesgo debe juzgarse de acuerdo con la gravedad de la enfermedad cardiaca y la intensidad de la actividad planificada, consensuando su realización con la familia tras situar el caso clínicamente. Las recomendaciones internacionales para deportes competitivos permiten dar una opinión adecuada a este tema, sin olvidar el interés por la práctica regular de actividad moderada o deportes recreativos, algo que debería fomentarse fuertemente.
Figura 1: Clasificación de los deportes según la intensidad de los componentes dinámicos y estáticos del ejercicio. La absorción máxima de oxígeno (Max O2) define la intensidad dinámica, mientras que la contracción máxima voluntaria (CMV) defina la intensidad estática (Mitchell JH, Haskell W, Snell P, Van Camp SP. Task Force 8: classification of sports. J Am Coll Cardiol.2005;45(8):1364-7).