Recomendaciones para mejorar el control lipídico

Mercedes Nieto García. Paciente post-infartada. Médico de Familia

Este documento ha sido promovido por la Sociedad Española de Cardiología y avalado por las tres sociedades más implicadas en este tema (Sección de Cardiología Clínica, Sección de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardíaca y Sección de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares)

A pesar de los grandes avances en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular (CV) de origen aterotrombótico, que han ocurrido en los últimos años, los pacientes que la padecen siguen presentado una alta incidencia de recurrencias isquémicas.

Ello se debe, entre otros motivos, a la actual situación, de la falta de control de los factores de riesgo (CV) entre los cuales la hipercolesterolemia (aumento de colesterol en sangre) tiene una gran relevancia. Hay una amplia base de evidencias que han demostrado que el exceso de colesterol sanguíneo y sobre todo el colesterol c-LDL   (colesterol malo) y al conjunto de otras  lipopotreinas ( que son las  transportadoras de colesterol sanguíneo), entre ellas  la   apolipoproteinas-B,  son  una causa  fundamental de enfermedad CV ateroesclerótica.

En el mismo sentido, la disminución con fármacos hipolipemiantes (fármacos que bajan el colesterol), colesterol LDL y el colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad (colesterol de alta densidad c-HDL, colesterol bueno) tiene una alta eficacia para prevenir tanto los primeros episodios de enfermedad cardiovascular como sus recurrencias. Los ensayos clínicos con fármacos  para disminuir el colesterol  aterogénico (el que produce la placa  y obstruye el vaso sanguíneo) son: estatinas , (simvastatina, pravastatina, rosuvastatina atorvastatina)  la y ezetimiba, o la combinación de ambas (estatinas+ezetimiba).

Los últimos aparecidos, los inhibidores de la proteína PCSK9 producidos en el hígado se une a un receptor  de la molécula de c-LDL (colesterol malo) facilitando su degradación siendo  el inclisiran uno de los  medicamentos, que   imita una variante genética e impide la producción  de la proteína PCSK9 que a su vez reduce al colesterol(c-LDL malo ).

Todos estos fármacos  han  demostrado de forma fehaciente  que cuanto más bajo  es el valor del c-LDL  conseguido con el tratamiento  mayor es el efecto preventivo de  la enfermedad CV  ateroesclerótica. De hecho, no se ha identificado un valor umbral por debajo del cual el descenso de c-LDL (colesterol malo) deje de asociarse con una reducción del Riesgo Cardiovascular (RCV), incluso con valores de 30 mg/dl, tampoco se han observado efectos negativos para la salud relacionadas con estas bajas concentraciones, si bien es necesario realizar más estudios a largo plazo. Además, en otros estudios se demuestra que aun con concentraciones muy bajas de c-LDL, se mantiene las funciones fisiológicas relacionadas con el metabolismo del colesterol y no hay mayor riesgo de enfermedad.

Ante las mencionadas evidencias, las guías de prevención Cardiovascular están fijando unos objetivos de control de colesterol aterorogénico c- LDL (colesterol malo) cada vez más estrictos y adaptadas a los distintos condicionantes de riesgo y a las   co-morbilidades (asociación de varias patologías como diabetes etc. y otras variables de gravedad). En este sentido cabe aplicar el aforismo de que el colesterol cuanto más bajo y antes mejor. En este sentido las Sociedad Europea de Cardiología recomiendan que los pacientes con SCA (Síndrome coronario agudo, infarto, ACV) inicien lo antes posible un tratamiento con estatinas de alta potencia y ello con independencia de los valores de c-LDL del paciente.

A pesar de lo comentado, los estudios de práctica clínica diaria  siguen mostrando que  la mayoría de los pacientes  con enfermedad CV  ateroesclerótica  no alcazan los objetivos terapéuticos de los principales factores de RCV( Factores de Riesgo Cardiovascular) .Así en el reciente estudio Euro aspire V, solo  un tercio de los pacientes coronarios  estaban en el objetivo del control del c-LDL,  los motivos por los cuales no se logran, es  un tema de  debate  constante; lo cierto es que es preocupante,  pues esta alta  falta de consecución de objetivos lipídicos, se relaciona  directamente con la alta recurrencia de  la enfermedad,  lo que conlleva un alto coste económico y social. 

Tras las evidencias provenientes de los distintos ensayos clínicos por un grupo de expertos de diferentes ámbitos clínicos en el campo de las hiperlipemias, (cardiología, atención primaria, unidades de lípidos), los tratamientos se harán en función de la estratificación el riesgo cardiovascular y dependiendo de este, se optara por el tratamiento. A modo orientativo los pacientes que presenta  un riesgo cardiovascular extremo o muy elevado, el objetivo es que los niveles de c LDL estén en 55 mg/dl y serán aquellos que presentes: diabetes, enfermedad renal crónica estadio( 3b,A2-Ab o 4), enfermedad vascular ateroesclerótica a otro nivel (clínica o documentada por imagen de manera inequívoca), > o igual a dos infartos  de miocardio previos, infarto de miocardio en los dos años previos, afección de más vasos coronarios (enfermedad multivaso, independiente mente de revascularización previa, cirugía de revascularización previa coronaria, SCA (síndrome coronario agudo) en paciente joven (varón menor de 55 años, mujer menor de 65 años, progresión de enfermedad CV (clínica o documentada por técnicas de imagen, a pesar de  estar en objetivos, hipercolesterolemia familiar, lipoproteína(a) > de 180 mg.

RCV no extremo pero muy elevado (si no cumple ninguna de las características anteriores), los valores se mantienen en < 55 mg/d también. Los motivos para defender esta reducción del objetivo se basan en los resultados de los siguientes estudios IMPROVET-IT (pacientes con un SCA (Sindrome coronario agudo) en comparación con el grupo simvastatina 40 mg (c- LDL 69.5 mg/dl, el tratamiento intensivo con la combinación de simvastatina 40 mg y ezetimiba 10mg (c-CLDL) 53.7 mg/dl, se asoció con una reducción significativa de los eventos cardiovasculares.

En un metaanálisis (estudio amplio) de 8 ensayos clínicos en el que se incluyeron a 38.153 pacientes asignados al tratamiento con estatinas, los sujetos que sufrieron menos eventos cardiovasculares (infartos) fueron los que lograron cifras de menos de 50 mg/dl. Existen otros estudios que corroboran lo antes descrito (FOURIER, ODISSEY).

En el contexto crónico, para los pacientes que no tienen un riesgo cardiovascular CV, extremo se ha decidido mantener el objetivo de C-LDL (colesterol malo) en < 70 mg/dl. Ahora bien, antes de plantear modificaciones terapéuticas (cambios de tratamiento) es imprescindible valorar la adherencia al tratamiento e insistir en su importancia, para la consecución de los objetivos, al mismo tiempo deberíamos seguir insistiendo en realización de la dieta adecuada y la práctica regular de ejercicio físico.

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Autora:Mercedes Nieto Garcia. paciente post-infartada.Médico de Familia